Pobierz nowszš wersję Flash Playera

Prosimy o udzielenie wyczerpujących odpowiedzi na wszystkie pytania. W przypadku spółki prosimy każdego z udziałowców o wypełnienie pkt 3 oraz 8.

1) Wnioskowana kwota *
2) Okres spłaty *
3) Proszę podać przeznaczenie pożyczki *
4) Imię i nazwisko pożyczkobiorcy *
5) Numer telefonu *
6) Pesel *
7) NIP lub Regon *
8) Adres zamieszkania *
9) E-mail
10) Wykształcenie
wyższe
średnie
inne
11) Skąd dowiedział(a) się Pan/Pani o Funduszu Mikro
12) Nazwa firmy i miejsce faktycznie prowadzonej działalności *
13) Kiedy założono firmę? Czym się firma zajmuje? *
14) Jaka jest forma prawna firmy? *
działalność jednoosobowa
spółka
15) Rodzaj opodatkowania firmy *
zasady ogólne
ryczałt		 karta podatkowa
jestem płatnikiem VAT
16) Proszę wymienić główne składniki majątku trwałego i obrotowego firmy oraz podać ich szacunkową wartość
17) Ile osób aktualnie pracuje w Pana/Pani firmie
w tym na: umowę o pracę:
umowę zlecenie (o dzieło):
inne:
18) Czy planuje Pani/Pan zwiększyć zatrudnienie w związku z pożyczką?
tak
nie
Jeżeli tak, o ile osób?
19) Proszę podać wielkość Pani/Pana zobowiązań wobec dostawców?
20) Proszę podać wielkość Pani/Pana należności ze strony kontrahentów?
21) Proszę podać rodzaj i średnią wysokość Pani/Pana miesięcznych płatności wobec Urzędu Skarbowego:

VAT:
podatek dochodowy:
ZUS:
oraz kwotę zaległości w stosunku do tych instytucji:

Oświadczam, że wszystkie dane podane w niniejszym wniosku są poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.

Wyrażam zgodę na umieszczanie moich danych osobowych w bazie danych Funduszu Mikro Sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie w celu wywiązania się z umowy oraz wyrażam zgodę na korzystanie z nich w celach marketingowych i promocyjnych Funduszu Mikro. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania.

* pole wymagane